1.原告和被告的个人信息，包括姓名、身份证号码等；
2.事件经过的详细描述，包括时间、地点、行为过程等；
3.证据材料的列举，如有医院诊断书、证人证言等；
4.请求法院裁定的内容，包括请求判决被告承担民事责任等；
5.原告的签名和日期。
- 法律依据
- 《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百零一条被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。被害人死亡或者丧失行为能力的，被害人的法定代理人、近亲属有权提起附带民事诉讼。
- 如果是国家财产、集体财产遭受损失的，人民检察院在提起公诉的时候，可以提起附带民事诉讼。
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